Diabetes Gestasional

   A.    Pengkajian

1.      Sirkulasi

Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas mungkin menurun atau melambat pada diabetes durasi lama. Edema, peningkatan TD.

2.      Eliminasi

Dapat mengalami riwayat pielonefritis, infeksi saluran perkemihan berulang (ISK), nefrofati.

3.      Makanan/cairan

Polidipsi, polifagia.

Mual muntah.

Obesitas; penambahan BB berlebihan atau tidak adekuat (klien dengan DMG biasanya gemuk, klien IDDM biasanya tidak gemuk seeblum kehamilan)

Nyeri tekan abdomen

Dapat mengeluh mengalami hipoglikemia, glikosuria.

4.      Keamanan

Integritas/sensasi kulit lengan, paha, bokong, dan abdomen dapat berubah karena injeksi insulin yang sering.

Kerusakan penglihatan/retinopati mungkin ada.

Riwayat gejala-gejala infeksi dan/atau budaya positif terhadap infeksi, khususnya perkemihan atau vagina

5.      Seksualitas

Tinggi fundus mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi (hidramnion, ketidaktepatan pertumbuhan janin)

Riwayat neonatus besar terhadap usia gestasi (LGA), hidramnion, anomali kongenital, lahir mati tidak jelas

6.      Interaksi Sosial

Masalah/faktor sosioekonomik dapat meningkatkan risiko komplikasi.

Ketidakadekuatan atau kurangnya sistem pendukung yang bertanggung jawab (dapat secara negatif mempengaruhi kontrol diabetik)

7.      Penyuluhan/pembelajaran

Berat badan klien saat lahir kemungkinan 4 kg atau lebih

Dapat mengeluh masalah/perubahan baru pada stabilitas diabetes

8.      Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin glikosida (HbA _1c) menunjukkan kontrol diabetik (HbA _1c) lebih besar dari 8,5% khususnya sebelum kehamilan,membuat janin pada beresiko anomali kongenital).

Kadar glukosa serum acak: menentukan kontrol diabetik segera

Kadar keton urine: menentukan status nutrisi

Budaya urine: mengidentifikasi ISK asimptomatik

Protein dan klirens kreatinin (24 jam): memastikan tingkat fungsi ginjal, khusus pada diabetes durasi lama

Tes fungsi teroid: menentukan data dasar dan atau mengidentifikasi yang menyertai hipotiroidisme atau hipertiroidisme.

Hemoglobin/ hematoktit (Hb/Ht) : dapat menunjukkan anemia

Kadar trigliserida dan kolesterol: mungkin meningkat

Kadar estriol: menandakan tingkat fungsi plasenta

Tes toleransi glukosa (GTT): meningkatkan pada gestasi minggu ke-20 atau 28

Albumin glikosida: mengukur; skrin terhadap DMG. (bila hasil skiring positif, GTT dan Tes Challenge glukosa harus dilakukan pada gestasi minggu ke-24 sampai 28, untuk memeriksa diabetes gestasional).

Elektrokardio gram (EKG) : dapat menunjukkan perubahan fungsi kardiovaskular pada diabetes durasi lama

Kultur vagina: mungkin positif untuk kandida albikan (infeksi monilia)

Tes non stres (NST): dapat mendemonstrasikan penurunan respon janin pada aktivitas maternal.

Seri ultrasonografi:menentukan adanya makrosomia atau retardasi pertumbuhan intra uterus (IUGR)

Kontraktion stres test (CST) , oksitosin Challenge Test (OCT) : hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.

Amniosentesis: memastikan maturitas paru janin dengan menggunakan rasio Lessitin terhadap spingomielin (L/S) atau adanya postfatidilgliserol (pg)

Kritria profil biofisik (BPP) : mengkaji kesejahteraan/maturitas janin.

9.      Perioritas Keperawatan

a.       Menentukan kontriol diabetik segera dan sebelum minggu ke-8

b.      Mengevaluasi kesjahteraan klien/janin terus-menurus

c.       Mencapai dan mempertahankan normoglikemik (Euglikemia)

d.      Memberikan informasi yang tepat bagi klien atau pasien

   B.     Intervensi Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1 2 3 4	Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien Risiko Gangguan hubungan ibu / janin berhubungan dengan gangguan metabolisme glukosa(mis. Diabetes) Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan kurang informasi manajemen diabetes gestasional Resiko tinggi cedera terhadap janin  berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa	Klien dapat: Mempertahankan 24-30 bb pada masa pranatal, atau yang tepat untuk BB sebelum kehamilan. Mempertahankan glukosa darah puasa (FBS) antara 60-100 mg/dl, dan 1 jam prospandial tidak lebih dari 140 mg/dl. Mengungkapkan pemahaman tentang aturan tindakan individu dan kebutuhan pemantauan diri yang sering setelah diberikan informasi. Klien akan: Tetap normotensif. Mempertahankan normoglikemi selama kehamilan. Bebas dari komplikasi (mis. Infeksi, pemisahan plasenta). Klien dapat: Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan. Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium, dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes. Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin setelah diajarkan /dibrikan informasi.. Klien dapat: Menunjukkan reaksi NST secara normal dan oxytocin challenge test (OCT) negatif dan/atau test stres kontraksi (CST). Mengalami term penuh, dengan ukuran tepat terhadap usia gestasional.	Mandiri : Timbang berat badan klien setiap kunjungan pranatal.anjurkan klien memantau berat badan secara periodik antara kunjungan Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam Tinjau ulang atau berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan  pada penatalaksanaan ; misal , gantikan agen oral menjadi insulin bila tidak dilakukan sebelum konsepsi, gunakan hanya insulin humulin, pemantauan sendiri kadar glukosa serum pada sedikitnya 6x sehari  (mis: sebelum dan sesudah setiap makan ), dan menurunkan karbohidrat pada diet Tinjau ulang pentingnya makan dan kudapan yang teratur ( mis: makan 3 kali/4 kudapan ) bila menggunakan insulin. Perhatikan adanya mual dan muntah, khususnya pada trimester pertama Kaji pemahaman tentang efek stres pada diabetes. Berikan informasi tentang penatalaksanaan stres dan relaksasi. (rujuk pada MK: kehamilan resiko tinggi) Anjurkan klien metoda finger stick untuk memantau glukosa sendiri dengan menggunakan strip enzim dan meter reflektan. Minta klien mendemonstrasikan prosedur ini. Anjurkan pemantauan keton urin pada saat  terjaga dan bila rencana makan atau kudapan diperlambat. Tinjau ulang/diskusikan tanda dan gejala serta kepentingan hipoglikemia atau hiperglikemia Instruksikan klien untuk mengatasi hipoglikemi asimptomatik, bila ini terjadi, dengan satu gelas susu sebanyak 8 oz dan ulangi dalam 15 menit bila kadar glukosa serum tetap dibawah 70 mg/dl Kolaborasi Diskusikan dosis, jadwal dan tipe insulin Sesuaikan diet atau regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu Rujuk pada ahli diet terdaftar pada diet individu dan konseling pertanyaan mengenai diet Pantau kadar glukosa serum pada kunjungan awal, kemudian sesuai indikasi dengan kondisi klien Tentukan hasil HbA1c setiap 2-4 mgg Siapkan untuk perawatan di rumah sakit bila diabetes tidak terkontrol Mandiri: Perhatikan klasifikasi White untuk diabetes . kaji derajat kontrol diabetik (kriteria pederson) Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan praterm Bantu klien untuk memantau glukosa arah dirumah, yang dilakukan minimal 6 kali/hari Kaji terhadap  atau pantau adanya edema Identifikasi kejadian hipoglikemia yang terjadi di rumah Kaji dan tinjau ulang adanya tanda dan gejala ISK pada klien Jadwalkan pemeriksaan oftamologi selama trimester pertama pada semua klien, dan pada trimester kedua dan ketiga bila klien kelas D atau di atasnya Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit dari klien/pasangan, termasuk hubungan antara diet, latihan, penyakit, stres dan kebutuhan insulin Tinjau ulang pentingnya dirumah dilakukan pemantauan terhadap serum glukosa dengan menggunakan meteran reflektan dan strip enzim, dan kebutuhan untuk sering mengukur (paling sedikit 6x/hari), sesuai indikasi. Demonstrasikan prosedur, kemudian observasi demonstrasi ulang oleh klien Tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemik oral, meskipun telah digunakan oleh klien kelas A, untuk mengontrol diabetes selama kehamilan Mandiri: Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan dari insulin. Bantu klien untuk belajar melakukan pemberian injeksi, pompa insulin, atau sprei nasal (teknik pengalaman) sesuai indikasi Jelaskan penambahan berat badan normal pada klien Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan (secara teratur, 20 menit setelah makan). Ingatkan untuk berhenti latihan bila glukosa melebihi 300 mg/dl Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetik dan harapan masa datang Diskusikan bagaimana supaya klien dapat mengenali tanda-tanda infeksi Anjurkan klien mempertahankan pengkajian harian di rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet,latihan, reaksi, perasaan umum tentang sejahtera, dan pemikiran lain yang berhubungan Berikan nomor anggota tim kesehatan  untuk dihubungi Tinjau kadar Hb/Ht. Berikan informasi diet tentang sumber-sumber zat besi dan kebutuhan suplemen zat besi Bantu klien /keluarga untuk pemberian glukagon. Instruksikan klien untuk menyertainya dengan susu 8 oz, kemudian periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit Mandiri: Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes; jelaskan klasifikasi dan makna pada klien/pasangan Kaji kontrol diabetik klien sebelum konsepsi Kaji gerakan janin dan DJJ setiap kunjungan sesuai indikasi. Anjurkan klien untuk secara periodik menghitung/mencatat gerakan janin mulai kira-kira gestasi  minggu ke-18, kemudian setiap hari dari gestasi minggu ke-34 Pantau tinggi fundus setiap kunjungan Pantau urin terhadap keton Berikan informasi dan kuatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetik di rumah. Pantau adanya HKK ( edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah) Berikan informasi tentang efek diabetes yang mungkin pada pertumbuhan dan perkembangan janin Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk NST setiap minggu setelah gestasi minggu ke-30 NST dua kali  seminggu setelah gestasi minggu ke-36 Diskusikan rasional/prosedur untuk melaksanakan OCT/CST setiap minggu pada gestasi minggu ke-30 sampai ke-32 Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk amniosentesis dengan menggunakan rasio L/S dan adanya pg. Kolaborasi: Kaji HbA1c setiap 2-4 mgg sesuai indikasi Kaji kadar albumin  glikosilat pada gestasi minggu ke-24 sampai ke-28, khususnya pada klien dengan kategori resiko tinggi (riwayat bayi makrosomik, DMG sebelumnya, atau riwayat DMG keluarga positif) ikuti dengan GTT bila hasil positif Dapatkan kadar serum alfa-fetaprotein pada gestasi minggu ke-14 sampai 16 Siapkan untuk ultrasonografi pada gestasi minggu ke-8, ke-12, ke-18, ke-28, dan ke-36 sampai ke-38 sesuai indikasi Lakukan NST dan OCT/CST dengan tepat Tinjau ulang kadar klirens kreatinin periodik Dapatkan sekuensial serum atau spesimen urinarius 24 jam terhadap kadar estriol setelah gestasi minggu ke-30 Bantu bila perlu dengan pengkajian BPP Bantu dengan persiapan kelahiran janin pervagina atau melalui pembedahan bila hasil tes menandakan penuaan dan insufisiensi plasenta	Penambahan berat badan adalah kunci penunjuk untuk memutuskan penyesuaian kalori Membantu dalam mengevaluasi pemahaman klien tentang  menaati aturan diet Kebutuhan metabolisme janin atau maternal membutuhkan perubahan besar selama gestasi, memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi. Penelitan menunjukkan antibodi terhadap insulin terhadap plasenta, menyebabkan berat badan janin tidak tepat . penggunaan insulin manusia menurunkan antibody ini. Penurunan karbohidrat sampai kurang dari 40% dari kalori yang dicerna menurunkan derajat puncak glukosa posprandial atau hiperglikemia. Karena kkehamilan menghasilkan intoleransi karbohidrat berat pada pagi hari , makan pertama harus sedikit, dengan sedikit karbohidrat. Makan sedikit dan sering  menghindari hiperglikemia postprandial dan ketosis puasa/kelaparan Mual dan muntah dapat menyebabkan difesiensi karbohidrat, yang dapat menimbulkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis. Stres dapat meningkatkan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin Kebutuhan insulin sehari dapat dinilai bderdasarkan temuan glukosa serum periodik. Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat atau tambahan kudapan ekstra pada rencana diet (mis, adanya kekambuhan ketonuria pada saat terjaga mungkin dibatasi dengan satu gela susu pada jam 03.00 pagi) Hipoglikemia mungkin lebih tiba-tiba atau berat pada trimester pertama, karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh klien dan perkembangan janin, serta kadar rendah dari insulin antagonis laktogen plasenta manusia (HPL). Penggunaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemia menyebabkan nilai glukosa darah meningkat. Kombinasi kompleks karbohidrat dan protein mempertahankan normoglikemia lebih lama dan membantu mempertahankan stabilitas glukosa darah sepanjang hari. Pembagian dosis mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan ratio waktu makan terhadap makanan, dan memungkinkan kebebasan dalam penjadwalan makan. Kebutuhan metabolik pranatal berubah selama trimester, dan penyesuaian ditentukan oleh penambahan berat badan dan hasil tes laboratorium. Diet spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemia dan untuk mendapatkan penambahan berat badan yang diinginkan Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar FBS direntang antara 60 dan 100 mg/dl, kadar prepandial antara 60 dan 105 mg/dl, 1 jam postprandial tetap rendah 140 mg/dl, dan 2 jam postprandial kurang dari 120 mg/dl Memberikan keakuratan gambaran rata-rata kontrol glukosa serum selama 60 hari sebelumnya. Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil Mordibitas bayi dihubungkan pada hiperinsulinemia janin karena hiperglikemia maternal. Klien diklasifikasikan sebagai D,E, atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi, seperti pada kehamilan klien dengan tanda-tanda prognosa yang jelek (prognostically bad signs of pregnancy[PBSP]) Distensi uterus berlebihan karena makrosemia atau hidramnion dapat mempredisposisikan klien pada persalinan awal Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan Klien diabetik cenderung kelebihan retensi cairan dan HKK karena perubahan vaskular. Beratnya perubahan vaskular sebelum kehamilan mempengaruhi luas dan waktu awitan HKK Kejadian hipoglikemik paling sering terjadi pada trimester ketiga, karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinu pada janin, dan untuk menurunkan HPL. Muntah dapat menimbulkan ketosis Deteksi awal ISK dapat mencegah pielonefritis, yang dianggap memperberat persalinan prematur Latar belakang retinopati dapat berlanjut selama kehamilan, karena keterlibatan vaskular berat. Terapi koagulasi laser dapat memperbaiki kondisi klien dan menurunkan fibrosis optik. Klien dengan diabetes sebelumnya atau DMG berisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak/protein untuk energi secara berlebihan, dan dehidrasi selular saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum. Kehamilan mengubah kebutuhan insulin secara drastis dan memerlukan kontrol yang lebih ketat Pengukuran glukosa darah sering memungkinkan klien mengenali dampak diet dan latihannya pada kadar glukosa serum dan meningkatkan  kontrol ketat terhadap kadar glukosa. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemik oral dapat dan potensial membahayakan janin , memerlukan perubahan penatalaksanaan diabetik Perubahan metabolik pranatal menyebabkan  kebutuhan insulin berubah . pada trimester pertama, kebutuhan insulin rendah, tetapi menjadi dua kali dan kemudian empat kali lipat selama trimester kedua dan ketiga Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal Klien harus latihan setelah makan untuk membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningkatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis  Peningkatan pengetahuan dapat menurunkan rasa takut tentang ketidaktahuan, meningkatkan kemungkinan kerjasama, dan dapat membantu menurunkan komplikasi janin/ maternal Penting untuk mencari pertolongan medis awal untuk menghindari komplikasi Bila ditinjau ulang oleh praktisi pemberi perawatan, catatn harian klien dapat membantu bagi evaluasi dan perubahan terapi Klien perlu dyakinkan bahwa pertanyaan akan dijawab dan masalh akan dihadapi dengan segera dalam 24 jam sehari. Anemia lebih diperhatikan pada klien dengan diabetes yang ada sebelumnya,karena peningkatan kadar glukosa menggantikan oksigen pada molekul Hb, mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa oksigen Adanya gejala-gejala hipoglikemia (diaforesis, sensasi kesemutan, palpitasi) dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/dl memrlukan intervensi segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi  susu dapat meningkatkan  kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi hiperglikemia. Glukagon juga bermanfaat selama periode morning sickness/ muntah bila masukan makanan dibatasi dan kadar glukosa serum turun Janin kurang berisiko bila klasifikasi white adalah A, B, C. Klien dengan klasifikasi D atau di atas yang mengalami masalah ginjal atau asidotik atau HKK berisiko tinggi. Kontrol ketat (kadar HbA1c normal) sebelum konsepsi membantu menurunkan risiko mortalitas dan anomali kongenital Terjadinya insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif mem[pengaruhi gerakan janin dan DJJ. Bermanfaat untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan  abnormal (makrosomia atau IUGR, kecil atau besar terhadap usia gestasi [SGA/LGA]) Kerusakan SSP yang tidak dapat diperbaiki atau kematian janin dapat terjadi sebagai akibat dari ketonemia maternal, khusunya pada trimester ketiga  Penurunan mortalitas dan komplikasi mordibitas janin /bayi baru lahir dan anomali kongenital dihubungkan dengan kadar FBS optimal antara 70 dan 95 mg/dl, dan kadar glukosa postprandial 2 jam kurang dari 120 mg/dl. Pemantauan yang sering perlu untuk mempertahankan tentang yang dekat ini dan menurunkan insiden hipoglikemia atau hiperglikemia janin. Kira-kira 12-13% dari diabetes berkembang menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskular berkenaan dengan diabetes. Kelainan ini secara negatif mempengaruhi perfusiplasenta dan status janin Pengetahun membantu klien membuat keputusan tentang melaksankan aturan dan dapat meningkatkan kerja sama Aktivitas dan gerakan janin merupakan pertanda baik dari kesejahteraan janin. Tingkat aktivitas menurun sebelum terjadi perubahan pada DJJ CST mengkaji perfusi oksigen dan nutrien plasenta pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta, dimana pada kasus ini mungkin memerlukan kelahiran melalui pembedahan Maturitas paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan apakah kelangsungan hidup mungkin untuk terjadi bila fungsi maternal/plasenta terganggu sebelum term.hiperinsulinemia menghambat dan mempengaruhi surfuktan ; karena nya, pada klien diabetik, tges terhadap adanya pg lebih akurat daripada menggunakan rasio L/S. Insiden bayi malformasi secara kongenital meningkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi (lebih tinggi dari 8,5%) pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi. Tes serum untuk albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari beberapa hari dan dapat meningkatkan  penerimaan seperti alat skrining bagi DMG karena ini tidak melibatkan pembebanan glukosa yang potensial membahayakan seperti pada GTT. HbA1c tidak cukup sensitif sebagai alat skrining untuk DMG Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada klien diabetik daripada nondiabetik, khususnya bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk. USG bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan mampu mengevaluai IUGR Mengkaji kesejahteraan janin dan keadekuatan perfusi plasenta Terdapat sedikit paralel antara kerusakan vaskular ginjal dan kerusakan aliran darah uterus Meskipun kadar estriol tidak digunakan sesering sekarang, penurunan kadar dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta, menimbulkan kem ungkinan IUGR dan lahir mati Memberikan skor untuik mengkaji kesejahteraan/resiko janin Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir mati meningkat secar bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosemia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disporposi (CPD)

DOWNLOAD